"Plejetestamenteskabelon"-plejeønsker

Skemaet er ment som stikord for at sætte tanker igang. Det skal ikke besvares - men udfyldes mens du kan! Hvis det skal udskrives, så kopier tekstboxene og sæt ind i et Word dokument.

Plejeønsker for: ....................................................................Personnummer...............  

Personlig pleje:

 

Ønsker i forhold til bad og daglig toilette:

 

  Bad - koldt/varmt vand,

hvor ofte, tid på dagen.

  Toiletbesøg

  Make-up/barbering

  Frisør, tandpleje, fodpleje, neglepleje

 

 

 

Påklædning :

Ønsker i forhold til påklædning – tøj jeg kan lide at have på/helst undgår:

Farver/snit/stof

Hverdagstøj/festtøj

Nattøj

Fodtøj 

 

 

Mad :

Ønsker i forhold til mad og måltider:

  Mad jeg kan lide/helst undgår

Særlige ønsker ved måltidet –f.eks. spise sammen med andre/spise alene

  Ønsker uden for hovedmåltiderne

  Mad jeg ikke tåler. 

 

Drikke:

Ønsker i forhold til drikke. Jeg kan lide/jeg undgårhelst:               

kaffe/te, alkohol, kolde/varme drikke

  Særlige drikke på særlige tidspunkter

 

 

 Motion:

Motion jeg kan lide/ikke lide:

Gåture, løb, gymnastik, cykling, roning, svømning

Andet

Hvor ofte, hvor længe/ tid på dagen, indendørs/- udendørs

Jeg dyrker ikke motion

 

 

Interesser:

Jeg interesserer mig for:

Musik - klassisk, jazz, pop mv.

Læsning - skønlitteratur, faglitteratur, poesi, forfattere, dansk/ udenlandsk mv.

Kunst - genrer, særlige kunstnere, udstillinger

Spiller selv musik

Synge sammen med andre,

Kortspil,

Maling, tegning,

Håndarbejde

 

Jeg undgår helst

 

 

TV/radio/aviser/ugeblade

  Aviser jeg læser/Jeg læser ikke aviser

  Ugeblade/fagblade jeg læser

  TV- programmer

 nyheder, dokumentar, underholdning, musik/sang, sport, natur, andet.

Jeg ser ikke TV

  Radio 
nyhede, dokumentar, underholdning, musik/sang, sport, andet

Jeg hører ikke radio

 

 

Mine vaner/døgnrytme

Står op/går i seng kl.

Jeg sover for åbent/lukket vindue

Jeg sover til middag/sover ikke til middag

Ryger?  hvad - hvornår, mærke mv.

 

 

Min familie og venner:

  Min familie/venner er

  Vi mødes – dagligt, ugentligt, ved højtider, fødselsdages/sjældent.

  Navn på eventuelle  familiemedlemmer/ venner, som vil støtte dig i din hverdag, hvis du får  behov

 Netværk og foreninger som betyder noget for mig

 Fuldmagter private/juridiske?

 

 

 

Højtider:

    Højtider, der betyder noget for mig

    Mærkedage, fødselsdage /andre 

 

 

Husdyr:

  Husdyr jeg kan lide/helst undgår

  Jeg er allergisk overfor følgende dyr

  Andet

 

 

Læge:

  I forbindelse med et boligskifte ønsker jeg om muligt at beholde min nuværende forbindelser.

   Kontrol og behandlingsaftaler hos læge, tandlæge, øjenlæge, fysioterapeut ,fodlæge….

Navne, adresser, og tlf.nr.

 

 

 

Mit helbred:

Helbredsmæssige svagheder, som måske ikke fremgår af lægejournal:

  Er ofte forkølet

  Har dårlig ryg

  Har ofte hovedpine

  Har ledsmerter

Andet

Evt. særlig opmærksomhed på, hvordan de helbredsmæssige forhold varetages

 

 

 

 

 

Boligen:

   Hvis en ældrebolig eller plejebolig bliver aktuel, ønsker jeg

   Af møbler/billeder/lamper/bøger/fotoalbum…

   Ønsker til indretning 

 

 

Min religion:

  Ønsker i relation til min tro

Deltage i gudstjenester/altergang/besøg af præst

  Jeg er ikke religiøs

  Andet

 

 

 

 

 

Livets afslutning:

  Undlad genoplivning hvis jeg får hjertestop

  Forblive hjemme og få lindrende behandling i stedet for indlæggelse selv om det afkorter livslængden.

   Mine ønsker for min begravelse/bisættelse

er nedskrevet og ligger (?)/ ingen ønsker

  Jeg har oprettet lbehandlingstestamen­­te

  Jeg har oprettet organ-donortestamente

  Jeg har testamenteret min krop til videnskaben

  Andet

 

Passwords til min computer:

sociale medier

 

 

 

  Dato og underskrift

Hej!
Prøv at lave din egen hjemmeside ligesom mig! Det er nemt, og du kan prøve det gratis
ANNONCE